描述經歷：

我正產下已死的女兒時，心臟停止了跳動。我看見一種美麗的光芒，看見我的父親正抱著我的孩子。我試著走進他們，我想觸摸他們。父親搖頭說，時間還沒到，她是個美麗的孩子並且她很安全。我醒來的時候，母親正捶打我的胸口。她說我 “只去了幾秒鐘”, 但我感覺時間應該更長。對於她的死去，我感到平靜，因為我知道有其他人照看著她。父親身後還站著其他人，但我不知道他們是誰。

瀕死經驗元素：

你感覺自已脫離了身體嗎? 有 我擺脫了所有束縛，感覺超然的平靜。

感覺時間是否加速還是減慢、 所有事物好像都在同時間發生、或著時間已停止、還是一切都沒有意義了？ 好像時間不存在了

請比較在進入瀕死那一霎時，你的視覺是否與平時不同。 有 他看上去神聖高貴，所有凡世的苦痛都消失了。

請比較在進入瀕死那一霎時，你的聽覺是否與平時不同。 有 他聲音在說， “還沒到時間，她很安全，很美麗。”

是否看見非地球上的光輝？ 有 明亮，充滿了愛

你是否突然明白所有的知識？ 有關整個宇宙的事情 我的父親還很好，他愛著我的女兒和我。

神，精神和宗教：

是否遇見神秘的靈，或是聽見無法變認的聲音？ 我確實有遇到靈體，或是聽見超自然的神秘聲音

在宗教之外，關於我們在世的生活：

在你的經歷過程中，你是否對自己的人生目的獲得了特別的知識或信息？ 有 我相信的不是一個神，而是廣泛意義的神。

在瀕死後，你的人生觀是否有改變？ 我知道我選擇了正確的路。

瀕死之後：

在你的瀕死中，是否有一些或多件元素，對你來說是特別而且意義重大的？ 不能擁有我的父親和孩子，而且沒有辦法去擁抱他們。

你是否曾經與他人分享你的經歷？ 有 他們看見我平靜的神態就知道了。

在瀕死發生後短時間之內（幾天或幾個星期），你是否相信所發生一切的真實性？ 經驗確實是真實的

在你人生的任何階段中，是否曾有重覆瀕死時的某些片段？ 沒有

你是否還要增加其它瀕死時發生的事？ 沒有

此問卷中的問題和你所提供的答案，是否能綜合反映你的經驗？ 不確定