ท่านสามารถส่งเรื่องราวประสบการณ์ใกล้ตายให้เราได้ดังนี้ (ตามลำดับความชอบของท่าน)

               1.    โดยกรอกแบบฟอร์มที่มีอยู่ในเว็บไซท์ประสบการณ์ใกล้ตาย (ด้านล่าง)

            2.    โดยผ่านอีเมลล์ (ให้ดูที่อยู่อีเมลล์ด้านล่างของแต่ละหน้า).  

แม้เราจะซาบซึ้งในทุกๆ เรื่องราวประสบการณ์ที่ท่านเล่า เราต้องขออภัยที่ไม่สามารถมอบค่าตอบแทนเป็นเงินให้แก่ผู้เล่าได้ ทางเราจะเก็บข้อมูลของท่านเป็นความลับตามที่ท่านต้องการ

เรามีคำถามมากมาย และเราจะบันทึกถึงส่วนต่างๆ ของประสบการณ์ที่ไม่ได้ถูกครอบคลุมโดนคำถามในแบบสอบถาม เราหวังว่าส่วนต่างๆเหล่านั้นจะถูกเปลี่ยนตามกาลเวลาเพื่อช่วยให้เราเข้าใจประสบการณ์ใกล้ตายและ ประสบการณ์อื่นๆ ที่เกี่ยวข้องได้แม่นยำยิ่งขึ้น การตอบคำถามในแบบสอบถามจะใช้เวลาประมาณ 40นาที

ความเต็มใจของท่านในการเล่าประสบการณ์เป็นสิ่งสำคัญสำหรับโครงการนี้ เราขอขอบคุณทุกท่านอย่างจริงใจสำหรับท่านที่แบ่งปันประสบการณ์กับเรา

วิธีการกรอกแบบสอบถาม:

วันที่เกิดประสบการณ์ใกล้ตาย:
 

อายุในวันที่เกิดประสบการณ์ใกล้ตาย:
 

อายุในปัจจุบัน:
 

สถานที่เกิดเหตุ (เมืองหรือเขต, รัฐ, ประเทศหากไม่ใช่สหรัฐอเมริกา):

 เพศ:
 หญิง     ชาย

สภาพในช่วงที่เกิดเหตุ (เลือกข้อที่ใกล้เคียงที่สุด):

 สภาพต่างๆในช่วงเวลาในขณะเกิดประสบการณ์ (คลิกทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง):

ประสบการณ์ของท่านรวมถึงสิ่งใดบ้าง (คลิกทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง):

อาชีพหลักของท่านในปัจจุบัน:                                             

 พื้นหลังทางศาสนาของท่าน ณ ตอนประสบเหตุ (ความศรัทธา / นิกาย หรือ “ไม่มีความเชื่อ”):
 หัวโบราณ / ติดอยู่กับพื้นฐาน        ปานกลาง        อิสระ


พื้นหลังทางศาสนาองท่านในปัจจุบัน (ความศรัทธา / นิกาย หรือ “ไม่มีความเชื่อ”)::
 หัวโบราณ / ติดอยู่กับพื้นฐาน          ปานกลาง         อิสระ

เชื้อชาติ (เลือกทุกข้อที่เกี่ยวข้อง):

เอเชีย ขาว    ดำ    ลาติน    อเมริกัน  อินเดียน
อื่นๆ:

ประเทศที่เกิด:
 

ท่านรู้สึกอย่างไรในตอนเกิดประสบการณ์ใกล้ตาย (ไม่เกี่ยวข้องการเหตุการณ์เสี่ยงชีวิตที่นำไป สู่ประสบการณ์) :
 ดี    น่ากลัว     ทั้งดีและน่ากลัว

การศึกษาสูงสุด (เลื่อนลงและเลือกคำตอบที่ดีที่สุด หากท่านไม่ได้อาศัยอยู่สหรัฐอเมริกา กรุณาเดาคำตอบที่ใกล้เคียงระดับการศึกษาของท่านให้มากที่สุด):
  1st Grade 2nd Grade 3rd Grade 4th Grade 5th Grade 6th Grade 7th Grade 8th Grade 9th Grade 10th Grade 11th Grade 12th Grade High School + 1 year High School + 2 years High School + Three Years College Graduate (4 years) or Equivalent College Graduate (4 years) + 1 year College Graduate (4 Years) + 2 Years (Masters Degree) College Graduate (4 Years) + 3 Years College Graduate (4 Years) + 4 Years (Doctorate) College (4 Years) + More Than 4 Years Post College

1.  ประสบการณ์นั้นยากที่จะบรรยายเป็นคำพูดได้ใช่หรือไม่
ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
    ถ้าใช่หรือไม่แน่ใจ   อะไรที่ทำให้ประสบการณ์ครั้งนั้นบรรยายได้ยากนัก

2.  ในตอนประสบเหตุ  มีเหตุการณ์ที่อันตรายถึงชีวิตเกิดขึ้นหรือไม่?
  ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
   ถ้ามีหรือไม่แน่ใจ  กรุณาบรรยาย:


3.  กรุณาบรรยายถึงประสบการณ์ของท่านโดยให้รายละเอียดให้มากที่สุดและใช้พื้นที่มากตามที่ท่านต้องการ (การเลื่อนทำให้ท่านสามารถกรอกข้อมูลได้มากตามต้องการ):
 

4.  ในช่วงใดของการเกิดเหตุที่ท่านมีความรู้สึกตัวและตื่นตัวสูงสุด
 

5.  ระดับการรู้สึกตัวและตื่นตัวที่สูงสุดของท่านในขณะเกิดเหตุนั้นสามารถเปรียบได้กับความรู้สึกตัวในชีวิตประจำวันท่านอย่างไร
รู้สึกตัวและตื่นตัวมากกว่าปกติ
รู้สึกตัวและตื่นตัวตามปกติ
มีความรู้สึกตัวและตื่นตัวต่ำกว่าปกติ

    ถ้าระดับความรู้สึกตัวและตื่นตัวสูงสุดของท่านในตอนเกิดประสบการณ์นั้นแตกต่างจากชีวิตประจำวัน  กรุณาอธิบายเพิ่มเติม:


6.  ความคิดของท่านณถูกเร่งขึ้นหรือไม่
รวดเร็วมาก
เร็วกว่าปกติ
 ไม่ใช่ทั้งสองข้อ

7.  ประสาทชองท่านเลือนลางกว่าปกติหรือไม่
เลือนลางกว่ามาก
เลือนลานกว่าปกติ
ไม่ใช่ทั้งสองข้อ

8.  การมองเห็นของท่านแตกต่างจากชีวิตประจำวันหรือไม่(หมายถึงในทุกๆ ด้าน เช่น ความชัดเจน  การมองเห็นสิ่งต่างๆ  สี  ความสว่าง  การมองเห็นความลึก  องศา  ความแข็งแกร่งและความใส  ของสิ่งของ ฯลฯ)
  ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
    ถ้ามีหรือไม่แน่ใจ  กรุณาบรรยาย.


9.   การได้ยินเสียงของท่านแตกต่างๆจากชีวิตประจำวันหรือไม่ (หมายถึงในทุกๆ ด้าน เช่น ความชัดเจน  ความสามารถในการรับรู้ว่าเสียงมาจากไหน  ระดับเสียง และความดังของเสียง ฯลฯ)
  ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
    ถ้ามีหรือไม่แน่ใจ  กรุณาบรรยาย.  

10.  ท่านรู้สึกถึงการแบ่งแยกของการรู้สึกตัวที่แยกออกจากร่างกายท่านหรือไม่
ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ

11.  ท่านรู้สึกเหมือนโดนแยกออกจากร่างกายท่านหรือไม
 ได้ออกจากร่างกายมาอยู่ด้านนอก
ไม่รับรู้ถึงร่างกาย
ไม่ใช่ทั้งสองข้อ

12.  ท่านรู้สึกอย่างไรในขณะประสบเหตุการณ์ใกล้ตาย


13.  ท่านรู้สึกสงบหรือรู้สึกดีหรือไม่
รู้สึกสงบและรู้สึกดีอย่างมาก
รู้สึกโล่งหรือสงบ
ไม่ใช่ทั้งสองข้อ

14.  ท่านรู้สึกสนุกหรือไม่
รู้สึกสนุกอย่างเหลือเชื่อ
มีความสุข
ไม่ใช่ทั้งสองข้อ

15.  ท่านได้เดินทางผ่านอุโมงค์หรือสิ่งปิดล้อมหรือไม่
ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
    ถ้ามีหรือไม่แน่ใจ  กรุณาบรรยาย.

16.  ท่านเห็นแสงหรือไม่
ไม่ม     มี      ไม่แน่ใจ
    ถ้ามีหรือไม่แน่ใจ  กรุณาบรรยาย.


17.  ท่านเห็นหรือรู้สึกว่าถูกล้อมรอบโดยแสงสว่างรุนแรงหรือไม่
เห็นแสงที่มาจากโลกอื่นอย่างแน่นอน
แสงสว่างผิดปกติ
ไม่ใช่ทั้งสองข้อ

18.  ท่านได้พบสิ่งมีชีวิตอื่นหรือไม่
ไม่ม     มี      ไม่แน่ใจ
    หากท่านพบ กรุณาบรรยาย  สิ่งเหล่านั้นอยู่ที่ไหน  ท่านรู้จักมันหรือไม่  ท่านสื่อสารอะไรกับมัน


19.  ท่านได้พบกับสิ่งประหลาดหรือรู้สึกว่ามันอยู่ตรงนั้นหรือไม่
สิ่งมีชีวิต หรือเสียงที่รู้ได้อย่างชัดเจนว่ามาจากโลกอื่น
เสียงที่ไม่สามารถบรรยายได้ว่ามาจากที่ใด
ไม่ใช่ทั้งสองข้อ

20.  ท่านเห็นวิญญาณที่สาบสูญหรือผู้นำทางศาสนาหรือไม่
เห็น
รู้ว่าอยู่ใกล้ๆ
ไม่ใช่ทั้งสองข้อ

21.  ท่านได้เห็นเหตุการณ์ต่างๆ ที่เคยเกิดขึ้นแล้วหรือไม่
ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
    กรุณาบรรยายโดยละเอียด  ท่านได้เรียนรู้สิ่งต่างๆ ที่ไม่เคยรู้มาก่อนหรือไม่  ท่านได้เรียนรู้อะไรที่ช่วยให้ท่านดำเนินชีวิตต่อหลังประสบการณ์ใกล้ตายหรือไม่


22.  ฉากต่างๆ จากอดีตของท่านได้ย้อนกลับมาหรือไม่
อดีตผ่านเข้ามา โดยที่ข้าพเจ้าไม่สามารถควบคุมได้
จำเหตุการณ์ต่างๆ ที่เกิดขึ้นในอดีตได้
ไม่ใช่ทั้งสองข้อ

23.  ท่านได้สังเกตุเห็นหรือได้ยินสิ่งต่างๆ ที่ทำให้รู้ว่าเป็นคนหรือเหตุการณ์ในระหว่างประสบการณ์ซึ่ง  ท่านสามารถตรวจสอบภายหลังได้หรือไม
ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
    ถ้ามีหรือไม่แน่ใจ  กรุณาบรรยาย.  ท่านตรวจสอบอย่างไร

24.  ท่านได้ไปในสถานที่   ระดับ   หรือมิติ ที่สวยงามหรือเลือนลางหรือไม่
ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
    ถ้ามีหรือไม่แน่ใจ  กรุณาบรรยาย.


25.  ท่านได้เข้าสู่โลกอื่นหรือไม่
ไปในอาณาจักรที่ลึกลับหรือไม่ได้อยู่ในโลกนี้
ไปในสถานที่ที่ไม่คุ้นเคยและแปลก
ไม่ใช่ทั้งสองข้อ

26.  ท่านรู้สึกถึงพื้นที่หรือเวลาที่เปลี่ยนไปหรือไม่
ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
    ถ้ามีหรือไม่แน่ใจ  กรุณาบรรยาย.


27.  เวลาได้เร่งขึ้นหรือไม่
ทุกสิ่งทุกอย่างเหมือนจะเกิดขึ้นในเวลาเดียวกัน
ทุกสิ่งทุกอย่างเหมือนจะเกิดขึ้นในเวลาเดียวกัน
ไม่ใช่ทั้งสองข้อ

28.  ท่านมีความรู้สึกว่ามีความรู้พิเศษ  รับรู้ถึงลำดับของจักรวาลและหรือ จุดประสงค์หรือไม่
ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
    ถ้าใช่ หรือไม่แน่ใจ กรุณาแบ่งปันสิ่งที่ท่านรู้

29.  ท่านรู้สึกว่าสอดคล้องหรือเป็นหนึ่งเดียวกับจักรวาลหรือไม่
รวมเป็นหนึ่งเดียวกับโลก
ไม่ได้ต่อต้านธรรมชาติอีกต่อไป
ไม่ใช่ทั้งสองข้อ

30.  อยู่ๆ ท่านก็เหมือนจะเข้าใจทุกสิ่งทุกอย่าง ใช่หรือไม่
เข้าใจเกี่ยวกับจักรวาล
เข้าใจตนเองและผู้อื่น
ไม่ใช่ทั้งสองข้อ

31.  ท่านรู้สึกเหมือนว่าสามารถรับรู้ถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในที่อื่นหรือไม่
 ใช่และตอนต่อมาข้อเท็จจริงก็ตรงกับสิ่งที่เกิดขึ้น
ใช่แต่ข้อเท็จจริงยังไม่สอดคล้อง
ไม่ใช่ทั้งสองข้อ

32.  ท่านได้ไปถึงเขตแดนหรือโครงสร้างทางกายภาพที่มีขอบเขต
ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
    ถ้าใช่หรือไม่แน่ใจ กรุณาบรรยาย  ท่านได้เลยเขตแดนหรือไม่  ถ้าได้ กรุณาอธิบาย  ถ้าไม่ได้  ท่านได้รับรู้ถึงสิ่งที่จะเกิดขึ้นหากท่านข้ามเขตแดนหรือไม่


33.  ท่านได้มาถึงขอบเขตหรือจุดที่ไม่สามารถหันกลับได้หรือไม่
ได้มาถึงแนวกั้นที่ข้าพเจ้าไม่ได้รับอนุญาติให้ข้ามไป หรือ ถูกสั่งให้กลับเข้าร่างโดยการบังคับ
ตัดสินใจกลับมามีสติด้วยตนเอง
ไม่ใช่ทั้งสองข้อ

34.  ท่านได้รับรู้ถึงเหตุการณ์ที่จะเกิดขึ้นในอนาคตหรือไม่
ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
    ถ้าใช่หรือไม่แน่ใจ กรุณาอธิบาย  จากการใช้ชีวิตของท่านหลังประสบการณ์ สามารถบอกได้หรือไม่ว่าการรับรู้ในตอนนั้นแม่นยำแค่ไหน


35.  ท่านได้เห็นฉากต่างๆ จากอนาคตหรือไม่
เห็นฉากอนาคตของโลก
เห็นฉากอนาคตของตนเอง
ไม่ใช่ทั้งสองข้อ

36.  หลังจากเกิดประสบการณ์แล้ว ท่านได้มีพรสวรรค์ต่างๆ ที่ท่านไม่เคยมีมาก่อนหรือไม่
ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
   ถ้ามีหรือไม่แน่ใจ  กรุณาบรรยาย.

37.  ท่านได้เล่าประสบการณ์นี้ให้ผู้อื่นฟังหรือยัง
ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
   ถ้าท่านเล่า  ระยะเวลาหลังประสบเหตุกับการเล่าครั้งแรกนั้นห่างกันเท่าไร  ผู้อื่นมีปฏิกิริยาอย่างไรเมื่อได้ฟัง  พวกเขาถูกกระทบโดยประสบการณ์ของท่านหรือไม่ อย่างไร

38.  คุณเคยมีความรู้เรื่องประสบการณ์ใกล้ตายก่อนประสบด้วยตนเองหรือไม่
  ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
     ถ้าเคยหรือไม่แน่ใจ  กรุณาอธิบาย  หากท่านเคยรู้มาก่อน ท่านได้รับความรู้จากที่ใดก่อนที่  จะประสบด้วยตนเอง และการที่รู้นั้นได้กระทบประสบการณ์ใกล้ตายของท่านในวิธีใดบ้าง


39.   มีส่วนใดของประสบการณ์บ้างที่มีความหมายและสำคัญกับท่าน  กรุณาอธิบาย


40.  ท่านมองว่าประสบการณ์ที่ท่านได้รับนั้นความจริงเป็นอย่างไรหลังจากเกิดขึ้นแล้ว (หลายวันถึงหลายอาทิตย์)  ให้เลือกข้อที่ใกล้เคียง:
        ประสบการณ์นั้นได้เกิดขึ้นจริงแน่นอน
        ประสบการณ์นั้นคงจะเกิดขึ้นจริง
        ประสบการณ์นั้นคงจะไม่ได้เกิดขึ้นจริง
        ประสบการณ์นั้นไม่ได้เกิดขึ้นจริงอย่างแน่นอน

    กรุณาอธิบายถึงมุมมองของท่านเกี่ยวกับความเป็นจริงของประสบการณ์ที่เกิดขึ้นหลังประสบมาแล้วหลายวันถึงหลายอาทิตย์ และอธิบายว่าทำไมจึงมองเช่นนั้น


41.  ตอนนี้ท่านมองถึงความเป็นจริงของประสบการณ์อย่างไร (เลือกคำตอบที่ดีที่สุด):
        ประสบการณ์นั้นได้เกิดขึ้นจริงแน่นอน
        ประสบการณ์นั้นคงจะเกิดขึ้นจริง
        ประสบการณ์นั้นคงจะไม่ได้เกิดขึ้นจริง
        ประสบการณ์นั้นไม่ได้เกิดขึ้นจริงอย่างแน่นอน

    กรุณาอธิบายถึงมุมมองของท่านในปัจจุบัน เกี่ยวกับความเป็นจริงของประสบการณ์


42.  ความสัมพันธ์กับผู้อื่นได้เปลี่ยนแปลงไปหลังท่านได้มีประสบการณ์ใกล้ตายหรือไม่
  ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
    ถ้าใช่หรือไม่แน่ใจ  กรุณาบรรยาย:


43.  ความเชื่อทางศาสนาและการปฏิบัติทางศาสนาได้เปลี่ยนแปลงไปหลังท่านได้มีประสบการณ์ใกล้ตายหรือไม
  ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
    ถ้าใช่หรือไม่แน่ใจ  กรุณาบรรยาย:


44.  หลังเกิดประสบการณ์ ท่านมีเหตุการณ์ในชีวิต  มียาหรือสิ่งต่างๆ ซึ่งทำให้ฉากต่างๆ ของประสบการณ์ใกล้ตายกลับมาหรือไม่
ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
    ถ้ามีหรือไม่แน่ใจ  กรุณาบรรยาย.


45.  ท่านอยากเพิ่มเติมอะไรเกี่ยวกับประสบการณ์หรือไม่


46.   คำถามที่ได้ถามไปนี้และข้อมูลที่ท่านให้นั้นสามารถบรรยายถึงประสบการณ์ของท่านอย่างแม่นยำหรือไม่
ไม่ม     มี     ไม่แน่ใจ
 

47.  องค์กรระดับชาติที่มีความสนใจในประสบการณ์ใกล้ตายสามารถทำอะไรที่เป็นที่น่าในใจสำหรับท่านได้บ้าง (เลือกทุกข้อที่ตรงกับความเห็นของท่าน)
 ไม่สามารถทำอะไรได้เลย
จัดการประชุมระดับท้องถิ่นซึ่งเกี่ยวกับประสบการณ์ใกล้ตายและประสบการณ์ที่เกี่ยวข้อง
จัดการประชุมระดับท้องถิ่นซึ่งเกี่ยวกับประสบการณ์ใกล้ตาย
จัดให้ผู้ที่เคยมีประสบการณ์ใกล้ตายมาเล่าประสบการณ์ให้ฟัง
จัดให้มีการเขียนเรื่องประสบการณ์ใกล้ตาย
มีการประชุมระดับชาติ / ภูมิภาคเกี่ยวกับประสบการณ์ใกล้ตาย
มีการประชุมระดับชาติ / ภูมิภาคเกี่ยวกับประสบการณ์ใกล้ตาย
การเสนอเกี่ยวกับประสบการณ์ใกล้ตายโดยสื่อ (โทรทัศน์  วิทยุ  นิตยสาร  หนังสือพิมพ์)
มีมีการตีพิมพ์จดหมายเวียนเกี่ยวกับประสบการณ์ใกล้ตาย
มีการตีพิมพ์หนังสือ / จุลสารเกี่ยวกับประสบการณ์ใกล้ตาย
มีการศึกษาเชิงวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับประสบการณ์ใกล้ตาย
จัดให้มีการสื่อสารระหว่างข้าพเจ้าและผู้อื่นที่เคยประสบเหตุการณ์ใกล้ตาย
จัดให้มีการสื่อสารระหว่างข้าพเจ้าและผู้ที่สนใจเรื่องประสบเหตุการณ์ใกล้ตาย
ข้อแนะนำและติชมอื่นๆ


48.  กรุณาแนะนำหากท่านมีสิ่งที่ช่วยทำให้แบบสอบถามนี้ดีขึ้น  มีคำถามอื่นๆ ที่เราสามารถถามเพื่อให้ท่านสื่อสารถึงประสบการณ์อีกหรือไม่

   ขอขอบคุณ

Special thanks to Dr. Bruce Greyson and Dr. Ken Ring who graciously allowed questions they developed to be used as part of this project.
Some questions from Bruce Greyson, "The Near-Death Experience Scale: Construction, Reliability, and Validity," Journal of Nervous and Mental Disease, 171:369-375.  Copyright 1983, The Williams and Wilkins Co.

Last revised: July 05, 2008